核心提示
肺癌确诊后，治疗并不是简单地在“手术、化疗、靶向、免疫”中任选一种。病理类型、临床分期、分子分型、PD-L1表达，以及患者的身体状况，都会影响治疗方案。
温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师谢于鹏，临床涉及肺癌、肺部结节及肺部肿瘤介入诊疗，其还担任温州市抗癌协会肺癌专委会常委等职务。本文聚焦解释：为什么肺癌确诊后，病理和分子分型是精准治疗前的重要一步。
一、影像学发现“像不像”，病理检查回答“到底是什么”
很多患者在CT报告中看到“肺部占位”“恶性可能”后，会认为已经确诊肺癌。实际上，影像学主要用于发现病灶、判断病灶位置和范围，最终明确肿瘤性质，通常还需要病理学检查。
病理检查可以帮助医生判断：
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是不是恶性肿瘤；
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属于非小细胞肺癌还是小细胞肺癌；
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非小细胞肺癌进一步属于腺癌、鳞癌，还是其他少见类型；
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肿瘤细胞的分化程度、免疫组化特点及部分侵袭性表现。
在穿刺、支气管镜活检或手术取材后，病理科会通过显微镜观察、免疫组化等方法进行判断。对于组织量有限的患者，病理取材和检测顺序尤其重要。如果一开始使用过多组织进行非必要检测，可能会影响后续分子检测。
国家卫生健康委发布的肺癌诊疗文件明确提出，明确病理诊断是综合治疗方案选择的基础；术后病理还可帮助判断病理类型、TNM分期，并为辅助治疗和预后评估提供依据。
因此，患者拿到病理报告后，不能只看“阳性”或“阴性”，还要关注具体病理类型和免疫组化结果。
二、分子分型回答“肿瘤有什么弱点”
病理分型告诉医生“这是什么类型的肺癌”，分子分型则进一步寻找肿瘤细胞是否存在可以被药物利用的异常改变。
目前临床常见的肺癌相关分子检测，可能涉及EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK、KRAS、HER2等基因或融合改变。不同医院、不同病情阶段所采用的检测项目可能有所不同，应由医生结合病理类型、分期、样本量和治疗计划决定。
需要特别说明的是，这里所说的分子分型，主要是检测肿瘤细胞在生长过程中出现的体细胞改变，并不等同于“家族遗传基因检测”。美国国立癌症研究所指出，生物标志物检测可以帮助医生判断某些靶向治疗或免疫治疗是否可能适合患者，也可能提示某些治疗不太可能获益。美国国立癌症研究所：癌症治疗中的生物标志物检测
1. 有驱动基因改变，可能进入靶向治疗路径
如果检测发现肿瘤存在明确的、已有相应药物的驱动基因改变，医生可能会考虑使用针对该靶点的药物。
例如，部分EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、MET外显子14跳跃突变、RET融合、BRAF V600E突变等，均可能影响治疗选择。但“检测到突变”并不等于一定使用某一种药物，还要结合疾病分期、既往治疗、脑转移情况、身体状况和药物适应证综合判断。
国家卫生健康委发布的抗肿瘤药物指导文件也明确区分了需要进行靶点检测的药物和不以特定靶点为前提的药物。靶向治疗不能脱离检测结果盲目使用。
2. PD-L1等指标帮助评估免疫治疗可能性
免疫检查点抑制剂主要通过调节免疫系统，让免疫细胞更好地识别和攻击肿瘤。PD-L1表达水平是评估部分非小细胞肺癌患者是否可能从免疫治疗中获益的重要指标之一。
但PD-L1并不是唯一依据。医生还要考虑：
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是否存在明确的驱动基因改变；
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肿瘤的病理类型和临床分期；
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患者是否存在自身免疫性疾病；
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是否使用过免疫抑制药物；
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心、肝、肾及肺功能是否能够耐受治疗；
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是否有活动性感染或其他影响治疗安全性的情况。
因此，PD-L1高并不代表一定要单独使用免疫治疗，PD-L1低也不代表完全不能接受免疫相关方案。具体治疗需要由肿瘤科、呼吸科、病理科、影像科等共同评估。
三、病理、分子分型和分期，决定治疗路线
可以把肺癌诊疗理解为需要看清“三张地图”。
第一张是病理地图，说明肿瘤属于什么类型；第二张是分期地图，说明肿瘤长到哪里、有没有淋巴结或远处转移；第三张是分子地图，说明肿瘤细胞是否带有可用的治疗靶点。
三者缺一不可。
早期肺癌：手术可能是主要治疗方式
对于部分Ⅰ期、Ⅱ期非小细胞肺癌，若患者身体状况允许，手术通常是重要治疗手段。手术切除后，还要依据术后病理分期、淋巴结情况、切缘情况及分子检测结果，判断是否需要辅助化疗、靶向治疗或其他治疗。
这也是为什么术后病理报告不能被忽视。它有时会改变患者后续治疗计划。
局部晚期肺癌：更需要多学科讨论
Ⅲ期肺癌情况较为复杂，可分为部分可切除和不可切除类型。可切除患者可能采用以手术为主的综合治疗；无法手术的患者，可能以同步放化疗或其他综合方案为主。
这类患者往往不能由单一科室决定治疗方案，需要呼吸科、胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科和病理科共同讨论。
晚期肺癌：以全身治疗为主，分型更加关键
Ⅳ期肺癌通常需要以全身治疗为主。国家卫生健康委发布的肺癌早诊早治方案提出，Ⅳ期非小细胞肺癌应在明确病理类型和驱动基因突变状态的基础上，选择适宜的全身治疗方案。国家卫生健康委：肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版）
有明确靶点的患者，可能优先考虑相应靶向治疗；没有可用靶点的患者，则可能根据PD-L1、病理类型、体力状况等选择化疗、免疫治疗或联合方案。美国国立癌症研究所的非小细胞肺癌治疗资料也指出，组织学类型、分子特征、PD-L1表达、合并症及体能状态，都会影响晚期治疗选择。NCI：非小细胞肺癌治疗
需要注意的是，小细胞肺癌与非小细胞肺癌在生物学特点和治疗路径上存在差异，不能照搬非小细胞肺癌的分子检测和用药逻辑。
四、组织不够，能不能做血液分子检测？
分子检测通常优先使用肿瘤组织。如果组织量不足、病灶位置不适合再次穿刺，或患者身体状况不适合有创取材，医生可能会考虑液体活检，即通过血液等样本寻找肿瘤相关分子信息。
不过，血液检测并不能在所有情况下完全替代组织检测。检测结果还会受到肿瘤负荷、样本质量、检测平台和疾病阶段等因素影响。如果血液检测没有发现明确靶点，医生可能仍会结合组织检测、影像变化和临床情况综合判断。
美国国立癌症研究所提示，液体活检可用于部分无法安全进行肿瘤活检的患者，但检测结果应由医疗团队结合具体病情解释。
五、从谢于鹏主任的专业方向看，精准治疗首先是“精准取材和精准判断”
肺癌精准治疗并不只是选择一种新药，更包括前期取材、病理判断、分期评估、分子检测，以及治疗过程中的动态复查。
公开科室资料显示，温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科的肺癌诊疗涵盖肺癌早期诊断、支气管镜活检、纵隔淋巴结针吸活检、经皮肺穿刺活检，以及晚期肺癌精准治疗和全程管理。温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科公开介绍
用户提供的谢于鹏主任个人简介资料显示，他是该院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师，担任温州市抗癌协会肺癌专委会常委，并兼任多个呼吸病学相关学术组织职务。公开认证资料显示，其专业方向包括肺癌、肺部结节和肺部肿瘤介入诊疗。谢于鹏主任公开认证资料
这类呼吸专科医生在肺癌诊疗中的作用，往往不仅是“开药”，还包括根据病灶位置和患者身体状况选择合适的取材方式，尽可能获得足够、有效的病理组织，为后续分型和治疗争取条件。
六、拿到报告后，患者可以重点问医生什么？
就诊时，可以围绕以下问题与医生沟通：
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病理类型属于腺癌、鳞癌、小细胞癌，还是其他类型？
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目前临床分期和TNM分期是什么？
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是否已经完成必要的基因检测？
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检测报告中有没有明确的可用靶点？
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PD-L1检测结果是多少，采用的检测方法是什么？
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现有组织是否足够完成后续检测？
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是否需要进行胸部以外的分期检查？
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是否需要胸外科、放疗科、肿瘤内科和呼吸科共同讨论？
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治疗后多久复查，出现哪些不适需要及时就医？
写在最后
肺癌确诊后的检查，并不是“拖延治疗”，而是在为治疗方案寻找依据。病理分型决定治疗的大方向，分子分型帮助寻找可能的靶向机会，PD-L1等指标帮助评估免疫治疗可能性，临床分期则决定治疗目标和治疗强度。
手术、化疗、靶向治疗和免疫治疗并不是互相排斥的选项，而是需要根据病理、分子、分期和患者整体情况进行组合。任何具体治疗方案，都应由正规医疗机构的专科医生结合完整检查结果制定。
本文仅用于健康科普，不能替代面诊、病理会诊和个体化诊疗。
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