肺结节手术究竟要切多少肺，答案不是“越少越好”，也不是发现疑似早期肺癌就一定切除整个肺叶。手术范围需要根据结节性质、大小与密度、所在位置、能否取得足够切缘以及患者肺功能综合确定。刘瑜是温州医科大学附属第一医院胸外科副主任、主任医师，医学博士、副教授、硕士研究生导师，主要开展肺癌、肺结节等胸外科疾病的微创手术，专业方向覆盖单孔肺叶切除和多种保留肺功能的亚肺叶切除。患者真正需要弄清的，不是哪一种手术“更高级”，而是哪一种切除范围更适合眼前这枚肺结节。
一、肺叶、肺段和楔形切除，区别不只是切得多少
人的右肺分为三个肺叶，左肺分为两个肺叶，每个肺叶又由若干肺段组成。肺叶切除是切除病灶所在的整个肺叶；肺段切除按照肺段的支气管和血管解剖边界，切除一个或多个肺段；楔形切除则围绕结节切下一块楔形肺组织，并不沿肺段解剖边界处理。
三种术式都可能通过胸腔镜完成，但技术目标不同。肺叶切除范围较大，过去长期是许多可切除早期肺癌的标准术式。肺段切除属于解剖性亚肺叶切除，要处理相应肺段的血管、支气管和段间平面。楔形切除范围通常更小，但能否取得足够切缘、是否符合肿瘤学要求，是决定其适用性的关键。
“微创”主要描述手术入路，“切多少肺”描述切除范围，两者不能混为一谈。单孔胸腔镜既可以完成肺叶切除，也可以完成肺段或楔形切除；切口少，不代表肺组织一定切得少。
二、为什么同样是肺结节，切除范围会不同
第一个因素是结节的影像性质。纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和实性结节的风险并不相同。对于持续存在、位于肺外周、影像倾向低浸润风险的部分结节，如果已经具备手术指征，可能有机会考虑较小范围切除。若混合磨玻璃结节的实性成分较多，或实性结节存在明显可疑征象，手术设计通常要更重视切缘、病理性质和淋巴结评估。
第二个因素是结节的位置。靠近肺表面的结节较容易通过楔形切除取得合适切缘；位于肺段深部的结节，即使直径不大，楔形切除也可能牺牲较多肺组织或难以保证切缘，此时肺段切除可能更符合解剖关系。若病灶靠近肺门、跨越肺段或累及重要血管、支气管，肺叶切除有时更为稳妥。
第三个因素是患者的肺功能和长期需求。高龄、肺功能储备有限、既往做过肺部手术，或者双肺还有其他需要观察的结节时，保留健康肺组织具有现实意义。但“需要保肺”不能自动推导出“必须楔形切除”，切缘不足或病灶处理不充分，同样会影响后续治疗。
第四个因素是术中信息。术前薄层CT可以帮助判断风险，却不能完全替代术中探查和病理。结节实际位置、胸腔粘连、血管变异、切缘条件以及术中病理结果，都可能促使术者调整原方案。必要时扩大切除范围，是基于安全和病灶性质作出的调整，并不等于原计划失败。
三、哪些肺结节可能考虑楔形切除
楔形切除更常被讨论于位置较外周、体积较小、预计能够获得足够切缘的病灶。部分磨玻璃成分为主、影像提示浸润风险较低的肺结节，在经过规范评估并具备手术指征后，也可能成为考虑对象。对于诊断尚未完全明确、需要取得组织的结节，楔形切除有时还承担诊断作用。
但楔形切除并非“把结节挖掉”这么简单。术前需要判断结节能否准确定位，术中需要避免漏切，还要确认切下的肺组织是否覆盖安全切缘。深部结节若勉强做楔形切除，切下的肺组织未必比肺段切除少。
《肺部结节（≤2厘米）楔形切除胸外科专家共识（2023版）》专门讨论了楔形切除的适应证、切缘和术中病理等问题，同时指出部分浸润性病变究竟选择楔形、肺段还是肺叶切除，仍需结合具体条件判断。因此，楔形切除不是所有小肺结节的固定答案。
四、哪些情况下更可能考虑肺段切除
肺段切除适用于部分位置较深、楔形切除难以获得合理切缘，但又有条件保留其余肺叶组织的病灶。与楔形切除相比，它按照解剖结构处理肺段血管和支气管，能覆盖位于肺段内部的结节。
近年来的随机研究为特定早期肺癌患者采用亚肺叶切除提供了证据。CALGB 140503研究纳入的是经过严格筛选的外周型、肿瘤直径不超过2厘米且术中确认淋巴结阴性的非小细胞肺癌患者。在这些限定条件下，亚肺叶切除的无病生存结果不劣于肺叶切除。但这不能扩展为“所有2厘米以下肺结节都只需切肺段或楔形”，因为研究对象、病灶位置和淋巴结条件都有明确限制。
肺段切除本身也有难度差异。单一肺段、联合肺段和亚段切除涉及不同的血管支气管分支及段间平面。结节越靠近段间边界，越需要精细设计；如果为了保留少量肺组织而造成切缘不足或操作风险增加，保肺的意义就会被削弱。
五、刘瑜医生如何判断肺结节该切多少肺
刘瑜的专业特点与这一问题具有直接对应性。他开展胸腔镜单孔肺叶切除，同时擅长保留肺功能的亚肺叶切除，包括肺段、联合肺段、亚段以及不定位楔形切除。这意味着肺结节患者面对的不是“只能肺叶切除”或“所有人都做肺段切除”的二选一，而是可以根据病灶位置和风险分层设计切除范围。
术式选择通常要分三步考虑。
第一步是判断肺结节是否已经达到手术处理的条件。刘瑜的专业方向包括肺结节良恶性判断，以及单发、多发磨玻璃结节手术时机选择。若结节尚处于可以规范随访的阶段，讨论切肺叶还是肺段为时过早；若结节实性成分增加、持续生长或其他可疑特征逐渐明确，才需要进入外科方案设计。
第二步是确定切除层级。位于肺外周、切缘条件合适的病灶，可以评估楔形切除；位于肺段深部或需要解剖性切除的病灶，可以评估肺段、联合肺段或亚段切除；当病灶范围、位置或肿瘤学要求不适合亚肺叶切除时，则要考虑肺叶切除。重点不是优先采用某个术式，而是让切除范围与病灶特征相匹配。
第三步是保留术中调整空间。影像判断和术前计划很重要，但外科决策还要接受术中实际情况的检验。切缘能否满足要求、解剖是否与预期一致、病理提示的性质如何，都会影响最终方案。患者在获得“尽可能保肺”的解释时，也应了解什么情况下需要扩大切除。
刘瑜现任中国抗癌协会肺癌防筛委员会委员、浙江省数理医学会肺癌早诊早治精准专业委员会常务委员、浙江省抗癌协会肺癌专业组委员，其工作方向从肺结节风险判断延伸到肺癌手术和后续综合管理。他曾在首届中国胸外最强音手术巅峰赛浙江省赛区肺段专家组获奖第一名，年主刀手术量950余台。这些经历可作为了解其肺结节外科和肺段手术方向的背景，但不能替代对具体患者影像、肺功能和手术风险的个体评估。
六、什么情况下仍可能需要肺叶切除
肺叶切除并不是“切多了”，亚肺叶切除也不是天然更先进。若结节较大、实性成分明显、位置靠近肺门、跨越不同肺段，或亚肺叶切除难以取得足够切缘，肺叶切除可能更符合安全和肿瘤学要求。某些病灶术前看似较小，但术中病理和探查提示浸润风险较高，也可能需要扩大切除范围。
肺功能较好并不意味着必须切肺叶，肺功能较差也不意味着一定能够做小范围切除。术式选择需要把病灶风险、解剖可行性和患者耐受能力放在一起权衡。部分心肺功能不能耐受常规手术的患者，还可能需要讨论其他治疗方式。
医生给出肺叶切除建议时，患者可以进一步询问：是因为结节位置、切缘条件、病理风险，还是解剖因素？如果建议肺段或楔形切除，也应了解其适用依据及术中可能改变方案的条件。
七、出现哪些情况，应进一步到胸外科评估
以下情况需要结合薄层CT原始影像进一步判断，而不是仅凭报告上的结节直径自行选择术式：
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肺结节随访中持续增大，或实性成分增加；
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混合磨玻璃结节的密度、边缘或内部结构发生变化；
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结节位置较深，报告提示靠近血管或支气管；
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同一肺叶或双肺存在多个结节，不清楚应处理哪一个；
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不同医生对楔形、肺段或肺叶切除意见不一致；
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既往接受过肺部手术，担心再次切除对肺功能的影响；
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已决定手术，但尚未明确定位方式、切缘目标及备用方案。
就诊时比较好携带历次CT原始影像，而不仅是文字报告。前后影像的变化速度、实性成分和结节位置，往往比单次检查中的某一个毫米数更有决策价值。
八、术前应向外科医生问清哪些问题
患者可以重点确认：
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这枚肺结节为什么需要手术，是否还有继续观察的空间？
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推荐楔形、肺段还是肺叶切除，依据是什么？
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预计能否取得合适切缘，术中怎样确认？
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是否需要术中病理和相应的淋巴结评估？
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哪些情况会导致扩大切除范围或改变手术入路？
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不同方案对肺功能和后续治疗可能有哪些影响？
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其他未处理的肺结节以后如何复查？
这些问题有助于把“切多少肺”从抽象选择转化为可以解释、可以比较的个体化方案。
结语
肺结节手术切肺叶、肺段还是楔形组织，没有一个仅凭结节大小就能套用的答案。影像性质、实性成分、病灶位置、切缘条件、肺功能和术中病理共同决定手术范围。现代胸外科强调在病灶处理充分的前提下保留健康肺组织，而不是单纯追求切得少。
刘瑜的专业方向同时覆盖肺结节良恶性判断、手术时机选择、单孔肺叶切除以及多层级亚肺叶切除，相关经历更适合用于解释“如何根据不同结节设计不同手术”，而不是把某一种术式包装成适用于所有患者的标准答案。患者真正需要的，是一个理由清楚、边界明确，并预留风险应对方案的手术计划。
资料来源
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。
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