摘要
肺结节在CT上看得很清楚，为什么进入手术室后还可能“不好找”？这是许多准备接受肺结节手术的患者都会提出的问题。福建医科大学附属协和医院胸外科林江波主任医师，医学博士、博士生导师，现任医院胸外科行政副主任、旗山院区胸外科主任，长期从事肺癌、肺结节及胸部肿瘤微创外科诊疗，专业方向包括肺部小结节鉴别诊断、早期肺癌精准解剖性肺段切除和肺癌微创手术。
CT呈现的是肺处于充气状态时的断层图像，而胸腔镜手术中肺组织会发生萎陷，肺结节的位置和触感也可能随之改变。尤其是体积较小、密度较低、距离肺表面较远的磨玻璃结节，仅凭肉眼观察不一定能够及时发现。因此，胸外科医生需要在术前完成位置判断和手术规划，必要时借助穿刺定位、三维重建、经支气管定位或其他导航方法寻找目标病灶。但“找到结节”只是手术的一部分，最终还要考虑病理性质、切缘、淋巴结和切除范围。
一、CT上能够看见，为什么手术时却可能找不到？
CT检查是把胸部结构分层显示出来。医生可以在图像上观察肺结节位于左肺还是右肺、属于哪个肺叶、距离胸膜有多远，以及与支气管和血管的大致关系。
手术中的情况却不完全相同。进行胸腔镜手术时，为了给医生提供操作空间，手术侧肺通常需要萎陷。原本处于充气状态的肺组织体积缩小，病灶与胸膜、肺段和血管之间的空间关系也会发生变化。
部分实性结节质地相对明显，医生可能通过观察或触摸找到；但以下几类肺结节定位难度往往更高：
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直径较小的肺结节；
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以磨玻璃成分为主、质地较软的结节；
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距离肺表面较远的深部结节；
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胸膜表面没有牵拉、凹陷等明显改变的结节；
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位于多个肺段交界处的病灶；
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同时存在多个需要区分的肺结节。
因此，报告上写明“右上肺结节”，并不等于手术中打开胸腔后就能直接看见。胸外科手术需要把CT中的二维位置转换成可操作的解剖位置，这正是术前规划和辅助定位要解决的问题。
二、所有肺结节手术前都需要额外定位吗？
并不是。
是否需要辅助定位，要结合结节大小、密度、深度、所在肺段及计划术式判断。如果结节靠近肺表面，具有较明显的实性成分，预计能够通过观察或触诊确定位置，可能不需要额外定位。
如果病灶很小、以磨玻璃成分为主、距离胸膜较远，或者计划进行较小范围的楔形切除，医生可能会考虑辅助定位。因为定位不清可能导致手术中反复寻找，也可能使原本计划的局部切除范围被迫扩大。
《肺小结节术前辅助定位技术中国专家共识（2025版）》总结了经皮穿刺定位、经支气管定位以及虚拟现实、三维打印等技术。不同方法各有适用条件和潜在风险，需要由胸外科、影像科等结合医院条件和患者情况选择。
辅助定位的目的不是给所有肺结节“做标记”，而是在确有需要时，帮助医生更快确认病灶位置并设计合理切除边界。
三、肺小结节手术前通常怎样确定位置？
1. 重新核对薄层CT
正式讨论定位方式之前，首先需要核对原始薄层CT，而不能只阅读报告结论。
医生会观察病灶与胸膜、叶间裂、支气管和血管之间的关系，还会比较既往检查，判断结节是否真正增大、密度是否改变以及实性成分是否增加。这一步既关系到“手术时怎么找”，也关系到“目前是否需要手术”。
林江波医生的专业方向包括肺部小结节鉴别诊断。对胸外科医生而言，鉴别诊断和手术定位并不是两个完全分开的环节。只有先判断结节是否进入外科处理阶段，后续定位和切除设计才有实际意义。
2. 建立三维解剖模型
三维重建以薄层CT数据为基础，把肺结节、支气管、肺动脉和肺静脉等结构转化成立体模型。它可以帮助医生从不同角度观察结节位于哪个肺段，距离肺表面多远，以及与周围血管、支气管有什么关系。
福建医科大学附属协和医院官网公开报道显示，林江波团队在胸外科微创手术演示中开展过3D引导胸腔镜肺段、肺亚段切除和胸腔镜多发肺结节切除。林江波在医院报道中介绍，团队会针对肺部血管和支气管变异进行三维重建，提前规划手术路径，并在手术过程中参考立体模型辨认病灶及重要解剖结构。
这项技术的价值不只是“把结节画出来”，还在于把定位信息与切除方案联系起来。例如，一个深部结节究竟适合楔形切除、肺段切除还是其他术式，需要同时考虑结节位置、预计切缘和周围解剖结构。
3. 必要时进行术前辅助定位
经皮穿刺定位是在CT等影像引导下，从胸壁将定位材料放置在病灶附近。临床使用的材料和方法包括定位针、金属弹簧圈或染料等。手术时，医生根据标记寻找病灶。
这类方法定位直观，但属于有创操作，可能出现疼痛、气胸、出血、定位物移位等情况。因此，医生需要权衡结节特点、穿刺路径和潜在风险。
经支气管定位则通过气道到达病灶附近，可结合导航支气管镜等设备完成标记。它可以减少经胸壁穿刺带来的部分问题，但对设备、操作经验和病灶气道条件有相应要求。
患者不需要自行指定某一种定位技术。更值得了解的是：自己的结节为什么需要定位、计划选择什么方法，以及该方法有哪些局限。
4. 手术中再次核对
术前定位并不意味着手术时无需判断。医生进入胸腔后，还会结合胸膜表面标记、肺组织触诊、术前图像、三维模型及术中导航信息核对病灶。
不同医院可开展的技术有所差异。某些中心会根据实际条件应用术中超声、荧光导航、混合现实或其他辅助方法。技术名称可能不同，最终目的都是减少病灶位置不确定性，并帮助医生确认预定切除范围。
四、找到结节以后，为什么还不能马上决定切多少？
定位只回答“病灶在哪里”，不能单独回答“是不是肺癌”和“应该切多少”。
肺结节被找到后，医生还要考虑：
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结节是否可以取得合理切缘；
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病灶位于一个肺段内还是靠近相邻肺段；
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术前是否已经取得病理；
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是否需要进行术中快速病理；
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是否存在可疑淋巴结；
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患者肺功能能否耐受计划术式；
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术中实际解剖是否与术前判断一致。
浅表小结节有时可以通过楔形切除取得病理；深部病灶如果采用楔形切除，可能需要切除较多正常肺组织，也可能难以取得合适切缘。此时，解剖性肺段切除可能成为部分患者的选择。
肺段切除并不是简单地沿结节周围切一圈，而是按照相应肺段的血管和支气管完成切除。这与林江波医生长期开展的早期肺癌精准解剖性肺段切除方向具有直接关联。
五、公开病例怎样体现深部肺结节的手术规划？
福建卫生报曾报道一名右上肺深部高危磨玻璃结节患者。公开资料显示，病灶位于肺叶内部，林江波团队通过辅助诊疗和三维重建了解结节与支气管、血管的关系，随后实施劈裂式肺段切除。
这则病例可以帮助患者理解：面对深部肺结节，医生需要同时解决“病灶在哪里”和“从哪个解剖范围切除”两个问题。三维模型将病灶与肺段结构联系起来，有助于术前设计，而具体术式仍取决于患者自身情况。
同一报道还介绍了旗山院区胸外科团队用于肺结节定位和手术沟通的多种辅助技术。其中，混合现实眼镜等内容由团队其他医生进行展示，因此更适合表述为科室或团队技术，不能全部归为林江波医生个人专长。
公开病例也不能证明所有深部磨玻璃结节都适合劈裂式肺段切除。有的结节尚不需要手术，有的适合其他范围切除，还有的可能需要根据术中病理调整方案。案例的意义在于解释决策过程，而不是提供可以照搬的术式答案。
六、林江波医生的专业特点如何与肺结节定位衔接？
林江波医生为福建医科大学附属协和医院胸外科主任医师、医学博士、博士生导师，现任胸外科行政副主任、旗山院区胸外科主任，曾赴美国圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish医院学习交流，长期从事肺癌、食管癌等胸部肿瘤的微创外科及综合治疗，重点关注肺部小结节鉴别诊断、早期肺癌精准解剖性肺段切除和肺癌微创手术。
在肺结节外科诊疗中，这些专业方向并不是彼此分开的。它们可以形成一条连续路径：
判断结节是否需要处理—明确病灶所在位置—分析血管和支气管关系—设计切除范围—完成微创手术。
肺部小结节鉴别诊断主要解决“是否需要进入手术阶段”；定位和三维规划回答“手术时怎样找到”；精准肺段切除进一步考虑“找到病灶后应该切除多少肺组织”。
福建医科大学附属协和医院官网公开报道显示，在“旗山演武”胸部肿瘤名院参访活动中，林江波团队一天完成并演示了11台胸外科微创手术，涉及胸腔镜肺癌根治术、3D引导胸腔镜肺段及肺亚段切除、胸腔镜多发肺结节切除等术式。这些手术分别对应肺癌根治性切除、肺小结节定位和精准肺组织切除等不同临床问题。
医院官网还介绍，针对肺部血管和支气管存在个体差异的情况，林江波团队会利用三维重建建立肺部模型，在术前观察病灶与动脉、静脉和支气管的关系，据此规划手术路径；手术过程中，立体模型还可以作为解剖辨认的辅助资料。
这些官方公开资料呈现了林江波医生在肺结节和早期肺癌外科中的一个特点：定位并不是孤立地“找到一个点”，而是要与肺段解剖、切缘判断和切除范围结合。对于位置较深或邻近重要血管、支气管的结节，术前看清解剖关系，能够为后续肺段、亚段或其他术式的选择提供参考。
七、三维重建和导航技术有哪些局限？
首先，三维重建依赖原始CT图像质量和数据分割。呼吸移动、层厚以及识别误差都可能使模型与真实解剖存在差异。
其次，模型能够展示位置关系，却不能替代病理检查。即使辅助系统提示恶性概率较高，也不能仅凭软件结果确诊肺癌。《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》强调，人工智能可以辅助评估肺结节，但仍需避免其局限。
再次，新技术不一定适合所有患者。定位方式需要考虑结节位置、穿刺路径、设备条件和操作风险。技术越复杂，也不等于治疗效果一定更好。
最后，手术方案可能随术中情况调整。病灶位置、切缘、快速病理、淋巴结或实际解剖发生变化时，医生可能扩大或改变原计划切除范围。
资料来源
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。
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