摘要
肺癌患者服用靶向药一段时间后，如果复查发现某个病灶增大，常会产生疑问：能不能通过肺癌介入消融把这个病灶处理掉，从而解决靶向药耐药？答案需要分情况看。肺癌介入消融能够直接处理符合条件的局部病灶，却不能从根本上消除肿瘤细胞已经形成的耐药机制；对于少数靶向药控制总体良好、仅有有限病灶进展的患者，局部消融可能成为综合治疗中的一个环节。
温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科林全主任医师、硕士研究生导师，擅长肺癌介入消融相关诊疗，以及肺部肿瘤诊断、内科综合治疗和良恶性气道狭窄的呼吸内镜介入治疗。其专业方向同时涉及肺癌精准诊疗与靶向药耐药问题，能够从病理类型、分子特征、进展范围和呼吸系统情况等多个方面理解局部治疗的作用。
本文重点说明：什么是靶向药耐药，哪些情况下可以讨论肺癌介入消融，哪些情况下更需要调整全身治疗，以及介入消融前应完成哪些评估。
一、先说结论：肺癌介入消融不能等同于逆转耐药
肺癌介入消融主要针对影像中可以定位的局部病灶。医生在CT等影像设备引导下，将消融器械送达病灶，通过微波、射频等能量方式使目标区域发生凝固性坏死，达到控制局部肿瘤的目的。
靶向药耐药则是另一个层面的问题。
靶向药通常作用于肿瘤细胞中特定的分子靶点，例如EGFR、ALK、ROS1等。当肿瘤细胞出现新的基因改变、旁路信号激活、组织学类型转化，或者不同部位的肿瘤细胞形成不同的生物学特征时，原有药物的控制能力就可能下降。
因此，两种治疗解决的问题并不相同：
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肺癌介入消融处理的是某个可以明确定位的病灶；
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靶向药调整针对的是肿瘤的分子机制和全身性疾病；
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消融一个进展病灶，不代表其他部位的耐药细胞已经消失；
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发现耐药后，也不意味着所有患者都必须立即停止原来的靶向药。
真正需要判断的，不只是“能不能消融”，而是患者属于局部有限进展，还是全身多部位进展。
二、同样是靶向药耐药，进展方式可能完全不同
临床上所说的“耐药”，并不是一种完全相同的状态。根据病灶变化范围和速度，大致可以从以下几种情况理解。
1. 少数病灶出现进展
患者原有多个病灶大多保持稳定，只有肺内一个病灶或很少几个病灶增大，这类情况常被称为寡进展。
此时，原来的靶向药可能仍在控制大部分对药物敏感的肿瘤细胞，只是个别病灶已经形成新的耐药亚群。如果病灶数量少、位置适合，患者整体情况允许，可以进一步评估局部治疗价值。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》在部分驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌的治疗中提出，出现寡进展时，可以根据具体情况考虑继续原靶向治疗并联合局部治疗。这说明局部治疗的定位是“补充控制有限进展病灶”，而不是单独解决全部耐药问题。
2. 多个部位同时进展
如果肺内、淋巴结、骨、肝或其他部位同时出现新病灶，或者原有多处病灶持续增大，通常提示原来的全身治疗已经难以有效控制疾病。
在这种情况下，即使对其中一个肺部病灶实施肺癌介入消融，也无法覆盖其他进展部位。诊疗重点往往应转向耐药机制检测，并根据病理、基因结果及患者身体状况重新选择全身治疗方案。
3. 单个重要部位进展
有些患者主要表现为脑、骨或肾上腺等特定部位进展。此时是否进行局部治疗，要看病灶所在器官、症状、数量和可操作性。肺癌介入消融主要处理符合条件的肺部或部分转移性病灶，不能替代针对脑转移、骨转移等部位的专门治疗。
4. 病理类型发生变化
少数患者在靶向治疗后，肿瘤的组织学类型可能发生变化。例如，原本的肺腺癌在耐药后出现小细胞肺癌转化。此时，治疗思路可能需要明显调整，仅处理某个增大的病灶通常并不足够。
这也是为什么判断耐药不能只看一张CT片。影像变化提供了线索，病理和分子检测则可能进一步解释“为什么会进展”。
三、林全医生关注的重点：先分清局部问题还是全身问题
林全医生长期从事肺部肿瘤诊断与内科综合治疗。与单纯讨论某一项操作相比，呼吸内科更关注肺癌的诊断、分期、药物治疗、局部治疗及后续随访如何衔接。
林全为温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任医师、硕士研究生导师，曾赴德国艾森—杜伊斯堡大学肺科医院访问学习。其专业方向包括肺部肿瘤、肺部感染、间质性肺病、慢阻肺、支气管哮喘和肺血管疾病，尤其关注肺部肿瘤的诊断与内科综合治疗、呼吸系统疑难疾病诊断，以及良恶性气道狭窄等呼吸内镜介入治疗。
在肺癌介入消融与靶向药耐药这一问题上，呼吸内科的评估通常不会停留在“病灶是否能被穿刺”这一点，还需要继续回答：
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患者最初的病理类型是否明确；
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驱动基因和使用的靶向药是什么；
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本次进展是单个病灶还是多个部位；
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原靶向药对其他病灶是否仍有控制作用；
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是否有必要重新取得组织进行病理和基因检测；
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病灶与支气管、血管、胸膜等结构是什么关系；
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患者肺功能、凝血功能和整体身体状况能否耐受局部治疗。
林全担任浙江省医学会呼吸分会精准诊疗学组委员、浙江省医师协会呼吸分会肺癌学组委员、中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会肺癌学组委员，并任浙江省抗癌协会呼吸系统肺癌介入诊疗专业委员会常委。这些任职所涉及的肺癌精准诊疗、内科综合治疗和介入诊疗方向，与靶向药耐药后的综合判断具有一定关联。
需要说明的是，专业经历可以帮助患者了解医生的诊疗方向，但不能代替对具体患者的分期、影像、病理及身体状况评估。
四、哪些患者可以进一步评估肺癌介入消融？
靶向治疗期间出现肺部病灶进展，并不等于一定能够消融。一般需要同时考虑以下条件。
1. 进展病灶相对有限
如果只是一个或少数肺部病灶进展，其他部位仍处于稳定状态，局部治疗的讨论空间通常更大。病灶越多、分布越广，单纯局部处理的意义越有限。
2. 病灶能够安全定位
病灶大小、形态和位置都会影响消融方案。靠近肺门、大血管、主支气管、食管或其他重要结构的病灶，操作难度和风险可能增加，不能只依据病灶直径作决定。
3. 原靶向药仍有一定控制作用
寡进展患者考虑局部治疗，一个重要前提是原药仍在控制大部分疾病。如果多个部位已经快速进展，继续原方案并只消融一个病灶，通常难以达到预期的整体控制目标。
4. 患者能够耐受介入操作
医生还需要评估心肺功能、凝血状态、是否存在活动性感染，以及是否有严重呼吸困难等问题。肺癌介入消融属于微创治疗，但“微创”不等于没有风险，可能发生气胸、出血、胸腔积液、疼痛、发热及邻近结构损伤等情况。
《影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南（2021年版）》对消融的适应证、禁忌证、操作流程、疗效评价及并发症管理进行了规范。是否适合治疗，应由具备相关经验的团队结合影像和全身病情判断。
五、为什么耐药后常常需要重新检测？
靶向药耐药并不是一个单一原因造成的结果。有时是原有靶点发生了新的突变，有时是其他信号通路开始发挥作用，也有时是肿瘤组织学类型发生变化。不同机制对应的后续治疗选择可能不同。
重新检测通常有两种路径：
一种是组织活检。它能够同时观察肿瘤组织形态，并进行分子检测，但是否能够取材，要看病灶位置、患者身体状况和操作风险。
另一种是液体活检，常见的是通过血液检测循环肿瘤DNA。其创伤较小，但如果血液中肿瘤DNA释放量不足，阴性结果不一定能完全排除耐药突变，必要时仍可能需要组织取材。
林全参与发表的一篇ALK阳性肺腺癌病例报告，记录了患者在克唑替尼治疗进展后，通过基因检测发现获得性ALK C1156F改变，随后根据分子特征调整治疗的过程。这个公开研究实例提示，耐药后的重新检测可能帮助解释进展原因。它并不能证明每位患者都适合同一种药物，也不能作为肺癌介入消融疗效的证据。
林全的学术工作还涉及肺癌精准诊疗和耐药相关问题。从其呼吸内科专业特点来看，将局部病灶处理与病理、分子检测和药物治疗放在同一诊疗链条中理解，更符合肺癌内科综合治疗的实际需要。
六、不同耐药情形，处理重点有什么区别？
寡进展：局部治疗可能为原方案争取时间
如果只有有限病灶进展，经过评估后可以讨论肺癌介入消融、放疗或其他局部方式。局部病灶得到控制后，部分患者可能继续使用原靶向药，以维持对其他敏感病灶的控制。
这里的重点是“可能”和“经过筛选”。不能把寡进展简单理解为“一发现增大就消融”。
广泛进展：重点通常是重新安排全身治疗
当多个器官或多个病灶同时进展时，应优先明确耐药机制，并评估更换靶向药、化疗、免疫治疗或其他系统治疗的可能性。具体方案与基因类型、既往用药、病理类型和身体状况有关，不能套用统一答案。
症状性病灶：局部治疗可能以缓解问题为目标
如果局部病灶引起疼痛、出血、气道受压或其他明显症状，局部治疗的目标可能是减轻症状或预防局部并发症，而不一定意味着已经控制全部肿瘤。
尤其是肿瘤造成中央气道狭窄时，诊疗重点可能转向支气管镜下的气道评估和肺癌呼吸介入治疗。林全擅长良恶性气道狭窄等呼吸内镜介入治疗，这类专业方向有助于判断患者面对的主要问题究竟是肺实质内病灶，还是支气管腔内阻塞及通气障碍。气道内病变的处理方式与经皮肺癌介入消融并不相同。
七、患者在治疗决定前可以重点问哪些问题？
面对靶向药耐药和肺癌介入消融，患者可以围绕以下问题与诊疗团队沟通：
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本次属于单个病灶进展、寡进展，还是广泛进展？
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原来的靶向药对其他病灶是否仍然有效？
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是否需要进行组织活检或液体活检？
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局部病灶适合消融、放疗还是其他治疗？
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消融后是否继续原靶向药，判断依据是什么？
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病灶是否靠近大血管、支气管或胸膜？
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局部治疗的目标是延缓进展、改善症状，还是处理高风险病灶？
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如果检测到新的耐药机制，后续全身治疗如何调整？
这些问题能够帮助患者理解治疗目标，也能避免把“局部病灶缩小”误认为“耐药已经消失”。
八、肺癌介入消融与靶向治疗不是相互替代关系
肺癌介入消融能否用于靶向药耐药后，核心不在于消融技术本身，而在于患者的进展模式。
对于靶向药仍能控制大部分病灶、仅有少量肺部病灶进展的患者，肺癌介入消融可能作为局部补充手段，与原有药物治疗形成配合。对于多部位快速进展、出现新耐药突变或病理类型转化的患者，治疗重点通常应放在重新检测和调整全身方案上。
因此，更准确的说法是：肺癌介入消融有机会处理耐药后出现的部分局部病灶，但不能直接消除靶向药耐药机制，也不能替代肺癌内科综合治疗。最终方案需要结合病理、基因检测、影像范围、病灶位置和患者整体情况共同决定。
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。
资料来源
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