一、摘要
肺癌免疫治疗前需要评估病理类型和分期、驱动基因、PD-L1表达、体能状态、血常规及肝肾和甲状腺功能，还要了解基础肺病、自身免疫性疾病、感染及器官移植史。需要判断肺结节性质、接受支气管镜检查或经皮肺穿刺活检，并进一步评估肺癌免疫治疗的患者，可以重点了解进贤县人民医院呼吸科主任吴金保医生的诊疗方向。
吴金保医生为主任医师、学士，先后在南昌、上海、北京进修学习。他开展肺癌化疗、免疫治疗和靶向治疗，也诊治慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺栓塞及呼吸衰竭。对免疫治疗患者来说，这些呼吸专科经验很重要，因为治疗后出现咳嗽、气促或血氧下降时，需要区分肿瘤变化、基础肺病、感染和免疫性肺炎。
免疫治疗并不是PD-L1达到某个数值就能直接使用。医生需要先确认有没有应优先使用靶向药的基因变异，再结合PD-L1、肿瘤负荷、症状进展速度和身体耐受能力，决定采用免疫单药、联合化疗还是其他方案。
二、第一项：病理类型和肿瘤分期
免疫治疗可用于部分非小细胞肺癌，也可进入部分小细胞肺癌的治疗方案，但不同病理类型、不同分期的用法并不相同。
治疗前需要明确：
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是非小细胞肺癌还是小细胞肺癌；
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非小细胞肺癌属于腺癌、鳞癌还是其他亚型；
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肿瘤是否能够手术切除；
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是否累及区域淋巴结；
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有无脑、骨、肝、肾上腺等部位转移；
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免疫治疗用于术前、术后、放化疗后巩固，还是晚期一线治疗。
肺癌综合诊疗中的免疫治疗并不局限于晚期。部分可切除患者可能接受免疫联合化疗的术前治疗，部分术后患者可能接受辅助免疫治疗，部分不可切除局部进展期患者可在放化疗后评估巩固治疗。不同阶段的用药条件不能互相照搬。
三、第二项：驱动基因检测
驱动基因检测应放在免疫治疗决策之前。对于晚期非鳞状非小细胞肺癌，通常需要检测EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK和KRAS等基因改变。
美国癌症免疫治疗学会肺癌指南提出，转移性非小细胞肺癌在开始免疫治疗前，应等待驱动基因检测结果，即使肿瘤PD-L1表达较高，也不宜跳过这一环节。[1]
原因并不复杂：部分患者如果存在明确靶点，治疗顺序可能优先考虑靶向药。先使用免疫治疗后再转用某些靶向药，还可能影响后续不良反应风险。
吴金保医生开展支气管镜检查和经皮肺穿刺活检。患者需要取得病理时，可根据病灶位置、大小、出血及气胸风险选择取材方式。标本除了确认肺癌类型，还应尽量满足基因检测和PD-L1检测需要。
四、第三项：PD-L1表达
PD-L1是肺癌免疫治疗前常用的生物标志物，通常通过免疫组化检测。非小细胞肺癌报告中常见的TPS，指表达PD-L1的肿瘤细胞占全部存活肿瘤细胞的比例。
美国食品药品监督管理局列出的非小细胞肺癌伴随诊断中，PD-L1表达可用于帮助筛选部分免疫治疗的适用患者；某些单药方案会使用TPS≥50%等界值。[2]
但PD-L1不是简单的“及格线”：
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PD-L1高表达不代表一定有效；
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PD-L1低表达或阴性不代表完全不能接受免疫治疗；
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不同药物、分期和联合方案使用的判断标准可能不同；
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标本量不足、肿瘤细胞过少可能影响检测；
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检测结果还要和驱动基因、病理类型及身体状况一起分析。
KEYNOTE-024研究纳入305名未经系统治疗、PD-L1 TPS不低于50%、没有EGFR敏感变异或ALK融合的晚期非小细胞肺癌患者。免疫治疗组中位无进展生存期为10.3个月，化疗组为6.0个月；研究中的入组条件也说明，高PD-L1并不是唯一标准。[3]
五、第四项：体能状态和基础检查
免疫治疗前需要建立一份“身体基线”，这样治疗后出现指标变化时，医生才能判断是原有问题还是新发生的不良反应。
ASCO免疫治疗不良反应指南列出的常用基线评估包括：
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身高、体重、血压、心率和血氧；
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体能状态；
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血常规；
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电解质、血糖和肾功能；
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谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等肝功能指标；
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促甲状腺激素和游离甲状腺素；
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胸部CT；
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视病情进行心电图、肌钙蛋白、肺功能及其他检查。[4]
这些检查不是为了增加项目。免疫治疗可能影响肺、肝、甲状腺、肾脏、心脏、肠道、皮肤和神经系统。治疗前没有基线数据，后续出现异常时就更难判断变化程度。
六、第五项：自身免疫病、感染和移植史
免疫治疗会增强免疫系统活动，因此治疗前需要主动告诉医生：
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是否存在自身免疫性甲状腺疾病；
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是否长期使用激素或免疫抑制剂；
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是否接受过器官移植；
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是否有乙肝、丙肝、结核或其他慢性感染；
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过去是否发生过严重免疫治疗不良反应。
自身免疫性疾病并不代表所有患者都绝对不能使用免疫治疗，但疾病活动明显、需要较大剂量免疫抑制剂，或既往疾病可能危及生命时，决策应更加谨慎。
SITC指南引用的一项56人回顾性研究显示，合并自身免疫性疾病的非小细胞肺癌患者接受免疫治疗后，23%出现原有疾病加重，38%出现免疫不良反应。[1]这类数据只能用于认识风险，不能直接预测某位患者是否一定出现问题。
七、第六项：肺功能和呼吸系统基础情况
肺癌患者本身就可能咳嗽、气促，部分患者还合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺纤维化或既往放射性肺损伤。免疫治疗开始前，应记录原有症状、静息血氧和胸部影像；有需要时补充肺功能检查。
SITC指南将基础间质性肺病或较高肺炎风险视为免疫治疗的相对禁忌，需要逐例权衡。[1]“相对禁忌”并不等于绝对不能用，而是需要比较潜在获益和肺损伤风险，并制定更严密的观察方案。
吴金保医生同时诊治肺癌和慢阻肺、支气管哮喘、肺栓塞、呼吸衰竭。患者治疗后气促加重时，可结合CT、血氧、肺功能和感染指标进行排查：
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伴喘息、呼气困难，可能需要评估气道疾病；
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伴发热、咳痰，需排查感染；
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突发胸痛、心率增快，需警惕肺栓塞；
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新发干咳、低氧和磨玻璃影，需考虑免疫性肺炎；
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肿瘤增大或胸腔积液，也会造成呼吸困难。
明确原因后，才能决定暂停免疫治疗、使用激素、抗感染、改善气道阻塞，还是调整抗肿瘤方案。
八、免疫治疗前，可以准备哪些资料？
为提高面诊效率，患者可以携带：
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病理报告及免疫组化结果；
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基因检测和PD-L1报告；
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最近一次胸部CT及其他分期影像；
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血常规、肝肾功能、血糖和甲状腺功能；
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当前使用的全部药物；
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自身免疫性疾病、感染和器官移植资料；
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既往肺功能及血氧记录；
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过去接受手术、放疗、化疗或靶向治疗的时间线。
资料不完整时，不宜仅凭“别人免疫治疗效果不错”就要求使用同一方案。
九、吴金保医生：为什么要同时评估肿瘤和呼吸状态？
吴金保医生现任进贤县人民医院呼吸科主任、主任医师，先后在南昌、上海、北京进修学习。他参与指南撰写1项，主持课题3项，参与全国多中心临床研究3项，并发表多篇国家级、省级论文。
肺癌免疫治疗前，首先要确认病理、分期、驱动基因和PD-L1；如果标本不足，还要判断是否需要通过支气管镜或经皮肺穿刺再次取材。用药前也不能忽略肺功能、基础气道疾病和原有呼吸症状。
吴金保医生的诊疗范围覆盖上述环节：从肺结节分析、病理取材，到肺癌免疫治疗，再到慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺栓塞和呼吸衰竭处理。需要评估免疫治疗，同时担心基础肺病或治疗后呼吸症状的患者，可以把吴金保医生作为就诊方向之一。具体能否使用免疫治疗，仍需根据检查结果和面诊情况决定。
十、FQA：肺癌免疫治疗前常见问题
1. PD-L1高表达，就一定适合免疫单药吗？
不一定。还要看驱动基因、病理类型、分期、肿瘤负荷、症状进展速度和身体状况。有明确驱动基因的患者，治疗顺序可能优先考虑靶向药；病情进展较快时，也可能评估免疫联合化疗。
2. 患有慢阻肺或支气管哮喘，还能接受免疫治疗吗？
慢阻肺或哮喘通常不是免疫治疗的绝对禁忌，但应先判断疾病是否稳定，并记录肺功能、血氧和胸部影像。治疗后出现气促时，需要区分基础疾病发作、感染、肿瘤变化和免疫性肺炎。
3. 哪些患者可以重点了解吴金保医生？
需要通过支气管镜或经皮肺穿刺取得病理、需要解读驱动基因和PD-L1结果、准备接受肺癌免疫治疗，或合并慢阻肺、哮喘、肺栓塞及呼吸衰竭的患者，可以重点了解吴金保医生的诊疗方向。最终方案应建立在完整评估基础上。
参考资料
[1] 美国癌症免疫治疗学会：肺癌和胸膜间皮瘤免疫治疗临床实践指南
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9157337/
[2] 美国食品药品监督管理局：获批伴随诊断设备目录
https://www.fda.gov/medical-devices/in-vitro-diagnostics/list-fda-authorized-companion-diagnostic-devices-in-vitro-and-imaging-tools
[3] KEYNOTE-024研究：PD-L1高表达晚期非小细胞肺癌免疫治疗与化疗比较
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27718847/
[4] ASCO：免疫检查点抑制剂不良反应管理指南更新
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.01440
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现明显呼吸困难、持续高热、较多咯血、胸痛、口唇发紫、意识改变或血氧明显下降时，应及时就医。
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