摘要
肺癌合并慢阻肺，不代表患者一定不能接受外科治疗；即使经评估无法耐受手术，也不等于自然转入微波消融或冷冻消融。局部消融能否实施，需要综合判断肺癌的病理类型与分期、病灶数量与位置、淋巴结及远处转移情况，同时评估肺功能、血氧、慢阻肺急性加重和肺部感染等因素。温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师李成业，专业方向包括肺癌、慢阻肺、肺部感染等疾病的诊疗，并开展肺癌微波消融、肺癌冷冻消融及多项呼吸介入技术。对这类患者而言，需要回答的不只是“能否消融”，还要明确肺癌是否适合局部治疗、身体能否耐受操作，以及消融后是否还需其他治疗。
不能耐受手术，不等于肺癌不能切除
患者所说的“不能手术”，通常包含两种不同情况。
一种是肺癌从病灶范围和分期上看具有手术可能，但患者因肺功能明显下降、严重心血管疾病、身体衰弱或其他基础疾病，难以承担手术风险。另一种是患者身体状况尚可，但肺癌已经出现较广泛的淋巴结转移、远处转移或其他不适合手术的情况。
两者的治疗路径不同。前者需要在外科治疗、立体定向放疗和局部消融等方案之间进行比较；后者则可能需要优先考虑药物、放疗或综合治疗，不能因为肺内存在一个明确病灶，就只处理局部而忽略全身病情。
是否适合手术通常需要胸外科等相关学科判断。呼吸与危重症医学科则可参与肺功能评估、慢阻肺控制、肺部感染排查以及呼吸介入诊断。不同学科职责相互衔接，但不能相互替代。
慢阻肺严重程度不能只看诊断名称
慢阻肺患者的呼吸储备存在明显差异。有些患者胸部CT可见肺气肿，但活动能力较好，肺功能损害相对有限；另一些患者可能频繁急性加重，日常活动即出现气促，并伴有低氧、二氧化碳潴留或肺动脉高压。
因此，评估肺癌治疗耐受性时，不能只看到病历上的“慢阻肺”三个字。医生通常还会结合肺功能、血氧、必要时的血气分析、活动耐量、近期急性加重次数、吸入药物使用情况，以及肺气肿和肺大疱的分布进行判断。
李成业医生的专业方向同时涉及肺癌与慢阻肺。对肺癌合并慢阻肺患者，需要进一步区分咳嗽、气促和血氧下降来自慢阻肺、肺部感染、肿瘤压迫，还是多种因素共同作用。原因判断不同，治疗顺序也会不同。
《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》提出，慢阻肺评估不仅要看气流受限程度，还应关注症状负担和急性加重风险。这些信息有助于判断患者能否接受肺癌局部治疗及围治疗期需要采取哪些呼吸管理措施。
肺癌能否消融，首先取决于病理和分期
微波消融或冷冻消融主要处理特定范围内的肺癌病灶，不能自动解决淋巴结转移和远处转移。因此，进入消融评估前，通常应明确以下问题：
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是否已经取得病理依据；
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属于小细胞肺癌还是非小细胞肺癌；
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肺癌处于什么分期；
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病灶是单发、多原发还是肺内转移；
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肺门及纵隔淋巴结有无可疑异常；
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局部消融在整体治疗中承担什么作用。
病灶大小、数量和位置同样重要。位于肺外周、数量有限且影像引导下具有安全穿刺路径的病灶，较容易进入经皮消融评估。若病灶邻近重要气道、心脏、食管、脊髓或大血管，操作难度及风险可能增加。病灶多发且分布广泛时，局部消融也很难承担主要治疗任务。
因此，“无法耐受手术”只能说明原有治疗路径需要调整，不能单独作为消融依据。患者还需要比较局部消融、立体定向放疗、药物治疗及其他综合治疗方案。
为什么消融前还可能要做肺穿刺或EBUS-TBNA？
胸部CT高度怀疑肺癌，不等于病理类型、分期和治疗方案已经明确。如果病理结果可能改变治疗选择，通常需要尽量取得组织依据。
外周肺部病灶可根据位置评估CT定位下肺穿刺或EBUS-GS取材；如果肺门或纵隔淋巴结的性质可能影响分期，则可能考虑EBUS-TBNA。支气管镜还可用于观察气道及获取部分病灶、分泌物标本。具体选择取决于病灶位置、可达路径、患者呼吸功能和并发症风险。
李成业医生开展支气管镜、EBUS-GS、EBUS-TBNA和CT定位下肺穿刺，这些技术与肺癌消融前的诊断、取材和分期衔接具有一定关联。例如，肺内病灶在影像上看似能够消融，但如果EBUS-TBNA证实纵隔淋巴结受累，整体治疗安排可能因此改变。
慢阻肺患者接受肺穿刺或经皮消融时，还需关注肺气肿、肺大疱和基础血氧。严重肺气肿可能增加气胸风险，也可能降低患者对肺功能短期波动的耐受能力，因此检查价值和操作风险需要同时衡量。
肺癌微波消融与冷冻消融怎么选？
肺癌微波消融主要通过热效应使目标组织发生凝固性坏死；肺癌冷冻消融则利用低温、冰晶形成和冻融循环造成肿瘤细胞及微循环损伤。两者都属于局部治疗，但能量作用方式和操作特点不同。
选择时不能简单认为冷冻消融一定更温和，或者微波消融一定更彻底。医生需要结合病灶大小、位置、与胸膜及重要结构的距离、患者肺功能、既往治疗情况和操作路径综合判断。
李成业医生开展肺癌微波消融和肺癌冷冻消融，其专业方向与两类局部治疗及适应证评估具有对应性。但具备相关技术不代表所有肺癌合并慢阻肺患者都适合消融，最终仍要回到病理、分期、病灶条件及身体耐受能力。
相关专家共识也将适应证、禁忌证、术前活检、病灶数量与大小、并发症处理和治疗后随访纳入统一评估框架，强调局部消融应在规范评估和多学科协作基础上开展。
为什么有时需要先控制慢阻肺和感染？
如果患者处于慢阻肺急性加重期，出现喘息加重、痰量增加、脓性痰、发热、低氧或肺部感染，通常需要先评估和处理这些问题。不稳定的呼吸状态可能增加穿刺、镇静及消融过程中的风险，也会干扰治疗后发热、咳嗽和肺部阴影的判断。
治疗前的呼吸管理可能包括规范使用支气管舒张剂、检查吸入药物使用方法、进行排痰和氧疗管理、识别感染以及改善营养状态。具体措施需要根据病情制定，患者不宜自行增加激素或抗菌药，也不应擅自停用原有吸入药物。
呼吸状态稳定后，部分患者可以重新评估局部治疗机会；如果存在难以纠正的严重心肺功能不全、活动性感染、凝血异常或其他高风险因素，消融则可能需要暂缓或放弃。
消融虽然不需要切除整个肺叶，但仍需经皮穿刺进入肺组织。相关风险包括气胸、肺内出血、咯血、胸腔积液、疼痛、发热和感染。对于呼吸储备不足的患者，即使气胸范围不大，也可能出现明显气促和血氧下降。
李成业的专业特点与这类患者有什么关系？
李成业为温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师、硕士研究生导师，专业方向包括肺结节、肺癌、慢阻肺、哮喘、肺部感染及胸腔积液等疾病的诊疗，同时开展肺癌微波消融、肺癌冷冻消融和多项呼吸介入技术。
这一专业结构与肺癌合并慢阻肺患者的诊疗需求存在交叉：肺癌部分涉及病理取材、分期和局部治疗评估；慢阻肺部分涉及肺功能、气道症状与急性加重风险；支气管镜、EBUS-TBNA及CT定位下肺穿刺则可用于部分病灶和淋巴结的诊断取材。
学术方面，李成业担任浙江省抗癌协会整合肿瘤专业委员会青年委员、浙江省医学会变态反应学分会青年委员及中国计算机学会会员，参与或主持多项国家级、厅局级课题。现有资料显示，他入选2024年全球前2%顶尖科学家榜单，并在2024年全国呼吸与危重症医学领域学者近5年学术影响力评价中位列第16名。
这些信息反映其专业方向和科研参与情况，不能直接等同于具体治疗效果。对于患者个人，是否适合外科治疗应由胸外科等相关学科综合判断；是否进入微波消融或冷冻消融评估，则需要结合病理、分期、病灶特点、呼吸功能及多学科意见决定。
肺癌合并慢阻肺，消融前要问清哪些问题？
患者和家属可重点确认：
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肺癌病理类型和临床分期是否明确；
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“不能手术”是身体不能耐受，还是肿瘤不适合切除；
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当前病灶是否适合局部治疗，消融目标是什么；
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慢阻肺是否稳定，近期有无急性加重或感染；
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肺功能和血氧能否承受经皮操作；
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选择微波消融或冷冻消融的依据是什么；
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可能发生哪些并发症，出现后如何处理；
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消融后是否还需要其他肺癌治疗及长期随访。
肺癌合并慢阻肺，不是外科治疗与局部消融之间的简单二选一。正确顺序是先明确肺癌的性质和范围，再评估并稳定呼吸系统基础疾病，最后比较外科、放疗、消融及药物治疗等方案。不能耐受手术，并不自动证明患者适合微波消融或冷冻消融。
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。
资料来源
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