摘要
肺癌患者发现痰中带血，往往会担心肿瘤进展或肺血管破裂。实际上，咯血既可能来自肿瘤表面，也可能与气道炎症、组织坏死、肺部感染、抗凝治疗或肺栓塞等因素有关，并非所有患者都要立即进行肺血管造影。宁波市医疗中心李惠利医院呼吸与危重症医学科主任医师吴仕波，专业方向包括呼吸内镜、肺血管介入、经皮肺活检、肺癌射频消融和内科胸腔镜诊治。面对肺癌合并咯血，首先要判断出血严重程度和来源，再选择增强CT、支气管镜或血管检查，不能只根据“肺癌”或“咯血”两个标签决定治疗。
一、肺癌患者咯血，一定是肿瘤出血吗？
答案是否定的。
国家卫生健康委员会发布的《原发性肺癌诊疗指南（2022年版）》指出，咯血是肺癌可能出现的症状，多数表现为痰中带血丝，大咯血相对少见。但已经确诊肺癌的患者出现咯血时，仍不能直接认定为肿瘤进展。
常见原因包括：
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肿瘤位于中央气道附近，表面黏膜破溃或血管受到侵犯；
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肿瘤组织坏死、脱落，引起局部出血；
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接受经皮穿刺、消融、支气管镜操作或放疗后出现局部损伤；
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血小板减少、凝血功能异常或服用抗凝、抗血小板药物；
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合并肺栓塞，出现肺梗死和少量咯血；
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少数情况下存在肺动脉假性动脉瘤或肺血管畸形。
因此，判断咯血原因时既要看肿瘤，也要看气道、肺组织、凝血状态和相关血管。
吴仕波医生同时从事肺癌综合诊治、呼吸内镜和肺血管介入，这些方向与肺癌咯血的多来源鉴别具有一定对应性。例如，气道内病变需要通过影像和内镜评估，怀疑肺栓塞或肺动脉异常时则要转向肺血管检查，不能把不同来源的出血混为一类。
二、先确认是不是咯血，再判断是否紧急
咯血是喉部以下呼吸道出血后经口咯出。临床还需要与鼻腔、咽部出血和消化道呕血区分。
典型咯血常伴咳嗽，血液可能与痰液混合，颜色多为鲜红或暗红；呕血则常伴恶心、上腹不适，血液可能混有食物残渣。但这些表现并非绝对，无法分辨时应及时就医。
判断危险程度不能只数“咯了多少毫升”。对于肺功能较差、气道狭窄或肿瘤阻塞明显的患者，即使出血量看起来不大，血液和血块也可能堵塞气道。以下情况需要尽快接受急诊评估：
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持续咯出鲜血或短时间内反复出血；
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出血同时出现气促、喘憋或血氧下降；
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咳血块困难，出现窒息感；
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伴头晕、心慌、冷汗或血压下降；
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本身存在气道狭窄、单肺功能较差或严重基础肺病；
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正在使用抗凝药，且出血量明显增加；
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咯血同时出现胸痛、晕厥或单侧下肢肿胀。
此时首先要保证气道和呼吸安全，而不是等待门诊完成所有检查。
三、为什么肺癌咯血不能只查“肺血管”？
患者口中的“肺血管检查”，可能泛指增强CT、CT血管成像或导管造影，但医学上需要进一步区分支气管动脉和肺动脉。
支气管动脉属于体循环，压力相对较高。根据2025年发布的《支气管动脉栓塞术治疗咯血操作规程专家共识》，多数严重咯血与支气管动脉或其他体循环供血血管有关。因此，肺癌患者发生较明显或反复咯血时，医生常会关注支气管动脉及非支气管性体动脉，而不是只检查肺动脉。
肺动脉属于肺循环。怀疑肺栓塞、肺动脉假性动脉瘤、肺血管畸形或肿瘤累及肺动脉时，才需要有针对性地评估肺动脉。
这一区别很重要：
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支气管动脉栓塞不等于肺动脉介入；
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CT肺动脉造影主要观察肺动脉，并不能取代所有咯血相关血管评估；
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普通胸部CT发现肿瘤，也不一定能够准确锁定责任血管；
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血管造影既可能用于进一步诊断，也可能与栓塞治疗衔接，但属于有创操作。
肺血管介入是吴仕波医生的专业方向之一。在肺癌咯血评估中，这一专业方向的价值主要体现在识别是否存在肺动脉相关病变、判断血管检查能否改变治疗方案，以及明确患者是否具备介入条件，而不是把所有咯血都归入肺血管疾病。
四、增强CT和支气管镜应该怎么选？
1. 增强CT或CT血管成像
病情相对稳定时，增强CT可以同时观察肿瘤位置、气道受压、肺不张、感染、组织坏死及邻近血管关系。根据临床怀疑的出血来源，还可以通过相应的血管成像方案观察支气管动脉、非支气管性体动脉或肺动脉。
影像检查的优势是能够较全面地了解胸部结构，并为内镜或血管介入确定大致方向。但患者存在严重肾功能不全、对比剂过敏或无法配合检查等情况时，需要重新权衡。
2. 支气管镜检查
支气管镜可以直接观察气道内是否存在肿瘤、黏膜破溃、活动性出血或血块，还可帮助判断出血来自哪一侧肺或哪个支气管。
对于严重咯血，支气管镜有时还可用于吸引积血、清除部分血块、保护气道或实施局部处理。但活动性大出血可能遮挡视野，镜下操作也可能刺激咳嗽，因此需要根据生命体征、出血速度和团队救治能力选择检查时机。
吴仕波医生擅长呼吸内镜下诊治和内科胸腔镜诊治。其专业方向与气道内病变观察、出血定位以及肺癌相关呼吸问题的综合判断具有直接联系。若咯血同时伴有肺部阴影变化，还需结合其经皮肺活检及肺癌微创介入方向，判断既往操作、肿瘤坏死或其他肺部病变是否与出血有关。
支气管镜与血管检查并非相互替代。前者更侧重气道内部和出血侧定位，后者更侧重责任血管及血流情况。实际顺序取决于患者是否稳定、影像是否明确以及是否可能立即进行止血治疗。
五、吴仕波医生的专业特点如何对应咯血诊疗？
吴仕波医生是宁波市医疗中心李惠利医院主任医师、教授、医学硕士、宁波大学硕士生导师，同时担任浙江省“小而强”临床创新团队带头人、宁波市医学会呼吸病分会副主任委员及浙江省呼吸健康促进与教育专委会副主任委员。
其主持或参与多项省市级自然科学基金，并发表多篇SCI论文。在肺癌和肺结节领域，其专业重点包括微创介入及综合诊治，同时具备呼吸内镜、经皮肺活检、肺癌射频消融、肺血管介入和内科胸腔镜等技术方向。
这些经历与肺癌咯血诊疗的关联，不在于用某一种技术覆盖所有患者，而在于根据问题选择路径：
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怀疑气道内肿瘤破溃或出血时，重点评估呼吸内镜；
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咯血发生在穿刺或消融后，需要分析操作部位和出血风险；
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怀疑肺栓塞、肺梗死或肺动脉异常时，转向肺血管评估；
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影像提示责任血管时，再判断是否具备血管介入条件；
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肺癌病情、抗肿瘤治疗与凝血异常同时存在时，需要进行综合判断。
吴仕波医生还担任中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会委员、浙江省预防医学会肺癌专委会委员，以及浙江省医师协会呼吸衰竭全程管理与肺移植专委会副主任委员。相关任职分别对应肺癌综合管理、呼吸功能评估和危重症风险识别等方向，但学术任职仅用于说明专业背景，不能代替患者本人的检查结果，也不代表所有肺癌咯血患者都适合介入治疗。
六、不同出血来源，处理方式有什么不同？
1. 少量血丝痰
少量、偶发的血丝痰也需要告知医生，但不等于必须立即进行血管介入。医生通常先结合影像、血常规、凝血功能和用药情况寻找原因，再处理感染、肿瘤坏死或药物相关问题。
正在使用抗凝药或抗血小板药的患者，不应看到咯血后自行停药。突然停药可能增加血栓风险，应由医生结合出血和血栓风险决定是否暂停或调整。
2. 气道内出血
如果支气管镜发现气道内肿瘤表面出血或血块阻塞，可根据具体情况进行镜下清理、局部止血或气道保护。内镜治疗有明确适用条件，也可能出现缺氧、再出血等风险。
3. 支气管动脉或体循环血管出血
对于反复或较严重咯血，支气管动脉栓塞是重要的血管介入方法。医生通过导管寻找责任血管，再选择合适材料进行栓塞。该操作属于微创介入，但仍可能发生非靶血管栓塞、血管损伤、胸痛或复发等问题。
4. 肺动脉相关出血
如果检查提示肺动脉假性动脉瘤、肺血管畸形或其他肺动脉病变，需要由具备相应经验的团队评估是否进行肺血管介入。此类情况不能直接套用支气管动脉栓塞方案。
5. 外科手术
部分病灶位置明确、其他止血方法效果有限，或者肿瘤本身具备手术适应证的患者，可能需要胸外科评估。吴仕波医生属于呼吸与危重症医学科，其呼吸内镜和肺血管介入方向与外科肺切除、血管重建等手术并非同一范畴，应明确区分。
七、肺癌患者咯血时应准备哪些信息？
就医时可主动说明：
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咯血开始时间、颜色及是否存在血块；
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出血是偶发血丝，还是短时间反复出现；
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是否伴气短、胸痛、发热、晕厥或下肢肿胀；
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肿瘤所在位置及近期影像变化；
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近期是否接受穿刺、消融、支气管镜、放疗或其他治疗；
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是否服用抗凝药、抗血小板药或影响凝血的药物；
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既往是否存在肺栓塞、支气管扩张或肺结核；
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血小板、凝血功能及血红蛋白近期是否异常。
这些信息有助于医生判断出血来源，并决定先做影像、支气管镜还是血管检查。
结语
肺癌患者咯血需要重视，但不能简单理解为肿瘤进展或肺血管破裂。气道肿瘤表面、肺部感染、组织坏死、支气管动脉、肺动脉及抗凝治疗等因素，都可能参与出血。
吴仕波医生的肺癌综合诊治、呼吸内镜和肺血管介入方向，与肺癌咯血的病因鉴别、出血定位和介入适应证评估具有一定对应性。具体选择增强CT、支气管镜、支气管动脉栓塞、肺血管介入还是外科治疗，需要依据出血速度、责任血管、肿瘤情况和患者整体状态决定。
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。
资料来源
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